一、相关背景
《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）以及《上海市人民政府贯彻<国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见>的实施意见》（沪府规〔2019〕25号）提出，要加快在市场监管领域建立完善以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《实施意见》也提出要推行“双随机、一公开”监管机制。为了加快推进在2022年基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系，需要建立本市医疗保障领域“双随机、一公开”监管制度。
二、总体思路
随着国家和市级飞行检查的推广，以及定点医药机构信用管理试点工作的推进，对监督检查的公平性提出了更高要求，亟需进一步健全本市监督检查制度。我们按照依法实施、规范组织、协同推进、公平公正、公开透明的原则，在借鉴北京、天津、山东、吉林等省市经验的基础上，结合本市实际，拟订了《办法》和《抽查事项清单》。
三、主要内容
（一）《办法》
《办法》包括了“双随机、一公开”的适用范围、职责分工、随机抽查事项清单的制定、检查对象名录库和检查人员名录库的建立管理、随机抽查计划、随机抽查规则、信息系统及信息共享、结果公开等十八条，主要内容包括：
1. 适用范围。全市各级医疗保障行政部门依法对定点机构（含定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构、定点护理服务机构）开展医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作，适用该办法。
2. 除外情形。法律法规规章对监督检查方式有明确规定的，国家和本市部署的专项监督检查，上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送的案件及线索，投诉举报、数据监测、媒体曝光等发现的违法违规案件及线索，各类监督检查后，需要延伸检查的案件及线索，以及其他不需要开展“双随机、一公开”监管的事项。
3. 职责分工。德州扑克游戏 负责组织、协调、指导全市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作；局监督所负责市级“双随机、一公开”监管工作的具体实施，负责完善“双随机、一公开”监管相关系统功能，供全市各级医疗保障行政部门使用；各区医保局负责本区“双随机、一公开”监管工作的具体实施。
4. 随机抽查事项清单。德州扑克游戏 、各区医保局依据法律法规规章和各自监管职责，结合监管工作实际，按照“应纳尽纳”的原则，制定随机抽查事项清单。随机抽查事项清单应当包括抽查事项、事项类别、检查方式、检查主体和检查依据等内容。
5. 检查对象名录库。按照“谁主管、谁监管”的原则，局监督所建立市级检查对象名录库，各区医保局建立区级检查对象名录库，并根据定点管理情况进行动态管理。
6. 检查人员名录库。局监督所建立市级执法检查人员名录库，各区医保局建立区级执法检查人员名录库。执法检查人员名录库原则上由行政执法类公务员、具有行政执法资格证的工作人员构成，并应随执法检查人员变动情况进行动态管理。
7. 随机抽查计划。局监督所、各区医保局要在每年3月15日前，结合监管工作实际，制定本级年度随机抽查计划。年度随机抽查计划应当包括检查对象的范围、抽查的内容及方式、抽查的比例和频次、实施检查的时间和要求等。年度随机抽查计划及其调整更新情况都应及时上报德州扑克游戏 备案并通过政务网站向社会公开。
8. 随机抽查规则。局监督所、各区医保局在开展随机抽查时，应从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，通过“摇号”方式随机确定检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配；随机抽取的检查对象确有其他重要事项无法接受检查的，应提出延期检查的书面申请，监管机构可根据实际情况调整检查计划；被抽取的检查人员应依法回避或因客观原因无法参加检查的，应再次通过随机摇号匹配的方式,确定递补检查人员。
9. 信息系统及信息共享。局监督所、各区医保局应按照有关规定，将检查对象名录库、执法检查人员名录库导入系统，并做好医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作与“互联网+监管”等全市统一的信息化平台的系统对接和数据共享，实现检查线索共享、检查结果互认。
10. 结果公开。局监督所、各区医保局在系统中完成随机抽查、结果录入等工作后，除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私等依法依规不适合公开的情形外，应按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，在相关法律法规规定的时限内将其检查结果通过政务网站等渠道向社会公开，接受社会监督。
（二）《抽查事项清单》
考虑到“双随机、一公开”监管的对象主要是市场主体，而且抽查事项需要有明确的检查依据，结合本市医保基金监管实际，此次纳入《抽查事项清单》的共有2个主项，分别为“对定点医疗机构、定点零售药店纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督”，以及“对定点评估机构、定点护理服务机构纳入长期护理保险基金支付范围的评估、护理服务行为和费用的监督”。
同时，将上述主项细化为4个子项，其中“对定点机构使用医疗保障（长期护理保险）基金的行为和费用，以及遵守医保相关法律法规政策规定的情况进行监督检查”作为一般检查事项，将“对定点机构是否存在骗取医保基金支出的情况进行监督检查”作为重点检查事项。
关于征求《德州扑克游戏
领域“双随机、一公开”监管工作实施办法（试行）（征求意见稿）》和《德州扑克游戏-德州扑克在线游戏
医保基金监管随机抽查事项清单（征求意见稿）》意见的公告
